ДУША И ТЕЛО
НАСЛАДИСЬ ГАРМОНИЕЙ!
Персональный сайт Клименко Юрия Михайловича,
психолога-гипнолога, специалиста по телесно-ориентированной терапии, к.ф-м.н.

Что делать?

   Для получения психологической или психо-телесной (психосоматической) помощи вам необходимо сообщить психологу некоторую информацию о себе. Для этого заполните следующую анкету. Содержание предоставленной вами информации может повлиять на выбор психологических и психо-телесных методов и методик работы с вашей проблемой, и сделать эту работу менее продолжительной и более эффективной.

   По желанию, вы можете загрузить архивный файл этой анкеты (формат документа: MS Word, размер архива: 8КБ), заполнить ее в редакторе MS Word, и выслать по электронной почте.

---

   Поля, обозначенные *, обязательны для заполнения!

Регистрационная анкета

Имя*	Фамилия
Возраст
Контактные телефоны и время*	Электронная почта (e-mail)*
Адрес	Место работы/учебы
Должность	Род занятий

Кого из специалистов вы посещали ранее

Никого
Психолога
Психотерапевта
Гипнотерапевта
Психоаналитика
Психиатра
Других специалистов

Когда, как долго и с какой проблемой вы с ним(-и) работали?


Сформулируйте, как вы понимаете вашу проблему


Какую цель вы хотели бы достигнуть с помощью
психологического консультирования?

Информация медицинского характера.

1. Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства?

Нет
Да, я принимаю 

2. Принимали ли вы в течение последнего года какие-либо препараты, обычно назначаемые для терапии психологических или эмоциональных проблем?

Нет
Да, я принимал(а) 

3. Проходили ли вы какую-либо психологическую терапию или психиатрическое лечение?

Нет
Да, я проходил(а) 

4. Отметьте, есть ли у вас следующие диагностированные врачом проблемы со здоровьем

Нет проблем	Наименование болезни(-ей)
Болезни органов дыхания
Сердечно-сосудистые заболевания
Психосоматика пищевого поведения
Желудочно-кишечные заболевания
Болезни эндокринной системы
Кожные заболевания
Гинекологические заболевания
Болезни опорно-двигательного аппарата
Психовегетативные синдромы
Функциональные сексуальные расстройства
Онкологические заболевания
Психосоматические аспекты депрессии
Инфекционные болезни
Головная боль

Ваши комментарии к п.4


5. Для женщин. Беременны ли вы?

Нет
Да, примерный срок 

Все, о чем вы хотели бы сообщить дополнительно

   Я внимательно ознакомился(-ась) с содержанием анкеты, ответил(-а) на все вопросы и принял(-а) решение участвовать в сеансах. Я несу ответственность за правильность сообщенной мною информации медицинского характера.

Дата	Подпись

---

   Вы можете загрузить архивный файл этой анкеты (формат документа: MS Word, размер архива: 8КБ).

---

   Перечень услуг
   Расписание групповых занятий
   Расписание индивидуальных занятий
   Адреса и схемы проезда к кабинетам психолога